Žádost o schůzku potratová klinika Falls Church Healthcare Center ve VA

Požádejte o schůzku ve Falls Church Healthcare Center

Chcete-li požádat o schůzku, vyplňte zabezpečený online formulář níže.
Jakmile odešlete žádost, budete muset dokončit Formuláře pacientů.

Upozornění: Vyplnění tohoto formuláře nezaručuje schůzku. Zaměstnanci vás budou kontaktovat, aby potvrdili datum a čas vaší schůzky. Máte-li jakékoli dotazy, zavolejte nám na 703-532-2500.

"*" označuje povinná pole

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Dnešní datum

Celé jméno pacienta*

Jméno Příjmení

Výslovnost

(Volitelné)

Datum narození pacienta*

Věk pacienta*

Zadejte číslo od 0 na 99.

První den posledního normálního období*

Preferovaný způsob kontaktu*

Telefon

Číslo mobilního telefonu pacienta*

Potvrďte telefonní číslo*

Domovská adresa (nikdy nepošleme nic, pokud o to nebudeme požádáni).*

Adresa ulice Řádek adresy 2 Město Stát PSČ

E-mailová adresa pacienta*

zadejte e-mail potvrdit email

Mluvíte s našimi zaměstnanci anglicky?*

Ano

Jaký je váš preferovaný jazyk?

Vyberte typ schůzky*

PÉČE O POTRATY (léčivá, procedurální)

GYNEKOLOGICKÉ SLUŽBY (nitroděložní tělísko/implantát, možnosti antikoncepce)

Vyberte typ schůzky*

PÉČE O POTRATY (léčivá, procedurální)

GYNEKOLOGIE (návštěvy ordinace, vyšetření, antikoncepce)

MOŽNOSTI PORADENSTVÍ (těhotenství, potrat, antikoncepce)

Uveďte prosím svůj způsob platby (POZNÁMKA: MEDICAID NEVZTAHUJE POTRATY)*

Soukromá výplata

Pojištění

Kdo je pojistník?*

Jméno pojistníka*

Jméno Příjmení

Pojistník Datum narození*

Poskytovatel pojištění*

Zásady / ID člena*

Skupina #*

Výhody poskytovatele / Telefonní číslo zákaznického servisu (umístěno na zadní straně karty)*

Toto pole použijte k nahrání kopie nebo obrázku vaší karty pojištění (přední a zadní).

Drop souborů zde nebo

Max. velikost souboru: 2 GB, Max. soubory: 2.

Budete potřebovat finanční pomoc?

Ano

Gynekologická péče

Vezměte prosím na vědomí, že FCHC bude v úterý 4. července uzavřeno. V tento den nebudeme poskytovat služby Telehealth ani osobní schůzky.

Jaký typ schůzky si domlouváte?*

Chcete přidat sedativní služby?

Ano

Pokud je „jiná“ gynekologická návštěva, popište.

O jaký typ antikoncepce máte zájem?*

Antikoncepce – jiná (upřesněte)

Vyberte si preferovaný den pro schůzku s gynekologickou péčí*

Vyberte si preferovaný den pro schůzku Nexplanon*

Vyberte si preferovaný den pro schůzku Depo Provera*

Gynekologická péče (Beta)

(B) Vyberte si preferovaný den pro schůzku v gynekologické péči*

(B) Jaký typ schůzky si domlouváte?*

(B) Pokud jde o "jinou" gynekologickou návštěvu, popište.

(B) O jaký typ antikoncepce máte zájem?*

(B) Antikoncepce – jiná (upřesněte)

Možnosti poradenství (beta)

(B) O jaký typ poradenství máte zájem?

(B) Vyberte den pro schůzku s možností poradenství:*

Péče o potraty

Vezměte prosím na vědomí, že FCHC bude v úterý 4. července uzavřeno. V tento den nebudeme poskytovat služby Telehealth ani osobní schůzky.

Typ potratové péče*

Přibližně kolik týdnů uplynulo od vaší poslední menstruace?*

To si můžete vypočítat pomocí naší těhotenské kalkulačky v patičce webových stránek.

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Přibližně kolik týdnů uplynulo od vaší poslední menstruace?*

Můžete to vypočítat pomocí našeho Těhotenská kalkulačka. (Otevře se v novém okně)

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou trvat 2.5 až 3 hodiny.

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou trvat 3-4 hodiny.

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Telehealth

[text-blocks id="3351"]

Pro více informací navštivte naši stránku Telehealth zde.

Vyberte si preferovaný den pro schůzku s TeleHealth*

Preferované datum jmenování Telehealth?

Péče o potrat (Beta)

(B) Typ interrupční péče*

(B) Kolik týdnů přibližně uplynulo od vaší poslední menstruace?*

To si můžete vypočítat pomocí naší těhotenské kalkulačky v zápatí.

(B) (9) Vyberte preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou ve všední dny trvat 1.5 - 2 hodiny; až 3 hodiny v sobotu.

(B) (11) Vyberte preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou ve všední dny trvat 1.5 - 2 hodiny; až 3 hodiny v sobotu.

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Poznámky pro pacienty

Zdravotní historie*

Prosím, napište níže, pokud užíváte některý z těchto léků nebo máte v anamnéze: léky na hubnutí/GLP-1, záchvaty, léky na ředění krve, srpkovitou anémii, cukrovku, 3 a více císařských řezů, předchozí komplikace anestezie nebo cokoli jiného, o co se chcete podělit.

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Konec sekce

Jak jste se o nás dozvěděli?*

Jiné (prosím upřesněte)

Oznámení SMS / SMS

FCHC (prostřednictvím své zabezpečené textové služby dodavatele) vás může kontaktovat prostřednictvím textové zprávy SMS. Textové zprávy mohou zahrnovat připomenutí schůzky a další zprávy týkající se péče. Vaše telefonní číslo nebude nikdy předáno externím stranám. Pro odhlášení z textových zpráv SMS mohu kdykoli odpovědět STOP nebo zaslat písemné oznámení FCHC.

Potvrďte oznámení SMS / SMS*

Beru na vědomí a chápu, že se mohu ODSTAVIT od zasílání textových zpráv SMS tím, že kdykoli odpovím STOP nebo poskytnu písemné oznámení FCHC.

Zásady zrušení schůzky

[reflex id='4519']

Zásady zrušení schůzky*

Přečetl jsem si a rozumím zásadám zrušení schůzky FCHC.

900 South Washington Street, Suite 300, Falls Church, VA 22046

(703) 532-2500

Požádejte o schůzku ve Falls Church Healthcare Center

Gynekologická péče

Gynekologická péče (Beta)

Možnosti poradenství (beta)

Péče o potraty

Telehealth

Péče o potrat (Beta)

Poznámky pro pacienty

Konec sekce

Oznámení SMS / SMS

Zásady zrušení schůzky