Vyžádejte si schůzku na potrat nebo gynekologickou péči ve Virginii

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Dnešní datum

Celé jméno pacienta*

Jméno Příjmení

Výslovnost

(Volitelné)

Datum narození pacienta*

Věk pacienta*

Zadejte číslo od 0 na 99.

První den posledního normálního období*

Preferovaný způsob kontaktu*

Telefon

Číslo mobilního telefonu pacienta*

Potvrďte telefonní číslo*

Domovská adresa (nikdy nepošleme nic, pokud o to nebudeme požádáni).*

Ulice Řádek adresy 2 Město Stát PSČ

E-mailová adresa pacienta*

zadejte e-mail potvrdit email

Mluvíte s našimi zaměstnanci anglicky?*

Ano

Jaký je váš preferovaný jazyk?

Vyberte typ schůzky*

PÉČE O POTRATY (léčivá, procedurální)

GYNEKOLOGICKÉ SLUŽBY (zavedení LARC, možnosti antikoncepce)

Vyberte typ schůzky*

PÉČE O POTRATY (léčivá, procedurální)

GYNEKOLOGIE (návštěvy ordinací, vyšetření, antikoncepce)

MOŽNOSTI PORADENSTVÍ (těhotenství, potrat, antikoncepce)

Uveďte prosím svůj způsob platby (POZNÁMKA: MEDICAID NEVZTAHUJE POTRATY)*

Soukromá výplata

Pojištění

Důležité informace o pojištění
Vítáme pacienty s pojištěním i bez něj. Jako zdvořilost vůči našim pacientům můžeme zkontrolovat vaše výhody před vaším jmenováním a jako laskavost můžeme za vás podávat pojistné události. Důrazně doporučujeme, aby pacienti kontaktovali oddělení péče o zákazníky uvedené na zadní straně jejich karty pojištěnce a ověřili si krytí. Vzhledem k federálním zákonům a zákonům státu Virginie se pojištění prostřednictvím Medicaid a dalších vládních programů (Medicare, Tricare atd.) nevztahuje na interrupční služby. Od 1. července 2023 spolupracuje Falls Church Healthcare Center s následujícími poskytovateli pojištění: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Správci podpisů) * Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Poznámka: Anthem Healthkeepers Plus nezahrnuje interrupční služby) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Administrators) * Výhody HealthSCOPE * Inovace zdraví Pokud vaše zdravotní pojištění nekryje vaše služby, možná vám pomůžeme! Dejte nám prosím vědět, až potvrdíme vaši schůzku, a my s vámi můžeme spolupracovat na možnostech finanční pomoci.

Důležité informace o pojištění

Vítáme pacienty s pojištěním i bez něj. Jako zdvořilost vůči našim pacientům můžeme zkontrolovat vaše výhody před vaším jmenováním a jako laskavost můžeme za vás podávat pojistné události. Důrazně doporučujeme, aby pacienti kontaktovali oddělení péče o zákazníky uvedené na zadní straně jejich karty pojištěnce a ověřili si krytí.

** Vzhledem k federálním zákonům a zákonům státu Virginie se pojištění prostřednictvím Medicaid a dalších vládních programů (Medicare, Tricare atd.) nevztahuje na interrupční služby. **

Od 1. července 2023 spolupracuje Falls Church Healthcare Center s následujícími poskytovateli pojištění:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Správci podpisů)
* Anthem Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Poznámka: Anthem Healthkeepers Plus nezahrnuje interrupční služby)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Administrators)
* Výhody HealthSCOPE
* Inovace zdraví

Pokud vaše zdravotní pojištění nekryje vaše služby, možná vám pomůžeme! Dejte nám prosím vědět, až potvrdíme vaši schůzku, a my s vámi můžeme spolupracovat na možnostech finanční pomoci.

Kdo je pojistník?*

Jméno pojistníka*

Jméno Příjmení

Pojistník Datum narození*

Poskytovatel pojištění*

Zásady / ID člena*

Skupina #*

Výhody poskytovatele / Telefonní číslo zákaznického servisu (umístěno na zadní straně karty)*

Toto pole použijte k nahrání kopie nebo obrázku vaší karty pojištění (přední a zadní).

Drop souborů zde nebo

Max. velikost souboru: 2 GB, Max. soubory: 2.

Budete potřebovat finanční pomoc?

Ano

Gynekologická péče

Vezměte prosím na vědomí, že FCHC bude v úterý 4. července uzavřeno. V tento den nebudeme poskytovat služby Telehealth ani osobní schůzky.

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Jaký typ schůzky si domlouváte?*

Pokud je „jiná“ gynekologická návštěva, popište.

O jaký typ antikoncepce máte zájem?*

Antikoncepce – jiná (prosím specifikujte)

Vyberte si preferovaný den pro schůzku s gynekologickou péčí*

Vyberte si preferovaný den pro schůzku Nexplanon*

Vyberte si preferovaný den pro schůzku Depo Provera*

Poznámky pro pacienta a zdravotní stav

Gynekologická péče (Beta)

(B) Vyberte si preferovaný den pro schůzku v gynekologické péči*

(B) Jaký typ schůzky si domlouváte?*

(B) Pokud jde o "jinou" gynekologickou návštěvu, popište.

(B) O jaký typ antikoncepce máte zájem?*

(B) Antikoncepce – jiná (prosím specifikujte)

Možnosti poradenství (beta)

(B) O jaký typ poradenství máte zájem?

(B) Vyberte den pro schůzku s možností poradenství:*

Péče o potraty

Vezměte prosím na vědomí, že FCHC bude v úterý 4. července uzavřeno. V tento den nebudeme poskytovat služby Telehealth ani osobní schůzky.

Typ potratové péče*

Přibližně kolik týdnů uplynulo od vaší poslední menstruace?*

Můžete to vypočítat pomocí našeho Těhotenská kalkulačka. (Otevře se v novém okně)

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Přibližně kolik týdnů uplynulo od vaší poslední menstruace?*

Můžete to vypočítat pomocí našeho Těhotenská kalkulačka. (Otevře se v novém okně)

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou trvat 2.5 až 3 hodiny.

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou trvat 3-4 hodiny.

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Telehealth

Pro více informací navštivte naši stránku Telehealth zde.

Vyberte si preferovaný den pro schůzku s TeleHealth*

Preferované datum jmenování Telehealth?

Péče o potrat (Beta)

(B) Typ interrupční péče*

(B) Kolik týdnů přibližně uplynulo od vaší poslední menstruace?*

Můžete to vypočítat pomocí našeho Těhotenská kalkulačka. (Otevře se v novém okně)

(B) (9) Vyberte preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou ve všední dny trvat 1.5 – 2 hodiny; do 3 hodin v sobotu.

(B) (11) Vyberte preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou ve všední dny trvat 1.5 – 2 hodiny; do 3 hodin v sobotu.

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Poznámky pro pacienty

Poznámky pro pacienta a zdravotní stav

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Konec sekce

Jak jste se o nás dozvěděli?*

Jiné (prosím upřesněte)

Oznámení SMS / SMS

FCHC (prostřednictvím své zabezpečené textové služby dodavatele) vás může kontaktovat prostřednictvím textové zprávy SMS. Textové zprávy mohou zahrnovat připomenutí schůzky a další zprávy týkající se péče. Vaše telefonní číslo nebude nikdy předáno externím stranám. Pro odhlášení z textových zpráv SMS mohu kdykoli odpovědět STOP nebo zaslat písemné oznámení FCHC.

Potvrďte oznámení SMS / SMS*

Beru na vědomí a chápu, že se mohu ODSTAVIT od zasílání textových zpráv SMS tím, že kdykoli odpovím STOP nebo poskytnu písemné oznámení FCHC.

Zásady zrušení schůzky

Chápeme, že jsou chvíle, kdy musíte zmeškat schůzku kvůli mimořádným událostem nebo pracovním nebo rodinným povinnostem. Naše schůzky jsou však velmi žádané, a když nezavoláte, abyste zrušili schůzku 24 hodin předem, výrazně to omezuje naši možnost zpřístupnit schůzku pro jiného pacienta. Pokud není schůzka zrušena alespoň 24 hodin předem, bude vám účtován poplatek ve výši třicet pět dolarů (35 USD); toto nebude hrazeno vaší pojišťovnou.

Zásady zrušení schůzky*

Přečetl jsem si a rozumím zásadám zrušení schůzky FCHC.