Request An Appointment abortion clinic Falls Church Healthcare Center in VA

Request An Appointment at Falls Church Healthcare Center

To request an appointment please complete the secured online form below.
Once you’ve submitted your request, you will need to complete the Formuláře pacientů.

Upozornění: Filling out this form does not guarantee an appointment. Staff will be in touch to confirm your appointment date and time. If you have any questions, please call us at 703-532-2500.

"*" označuje povinná pole

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Dnešní datum

Celé jméno pacienta*

Jméno Příjmení

Výslovnost

(Volitelné)

Datum narození pacienta*

Věk pacienta*

Zadejte číslo od 0 na 99.

První den posledního normálního období*

Preferovaný způsob kontaktu*

Telefon

Číslo mobilního telefonu pacienta*

Potvrďte telefonní číslo*

Domovská adresa (nikdy nepošleme nic, pokud o to nebudeme požádáni).*

Ulice Řádek adresy 2 Město Stát PSČ

E-mailová adresa pacienta*

zadejte e-mail potvrdit email

Mluvíte s našimi zaměstnanci anglicky?*

Ano

Jaký je váš preferovaný jazyk?

Vyberte typ schůzky*

PÉČE O POTRATY (léčivá, procedurální)

GYNEKOLOGICKÉ SLUŽBY (zavedení LARC, možnosti antikoncepce)

Vyberte typ schůzky*

PÉČE O POTRATY (léčivá, procedurální)

GYNEKOLOGIE (návštěvy ordinací, vyšetření, antikoncepce)

MOŽNOSTI PORADENSTVÍ (těhotenství, potrat, antikoncepce)

Uveďte prosím svůj způsob platby (POZNÁMKA: MEDICAID NEVZTAHUJE POTRATY)*

Soukromá výplata

Pojištění

[reflex id='5573']

Kdo je pojistník?*

Jméno pojistníka*

Jméno Příjmení

Pojistník Datum narození*

Poskytovatel pojištění*

Zásady / ID člena*

Skupina #*

Výhody poskytovatele / Telefonní číslo zákaznického servisu (umístěno na zadní straně karty)*

Toto pole použijte k nahrání kopie nebo obrázku vaší karty pojištění (přední a zadní).

Drop souborů zde nebo

Max. velikost souboru: 2 GB, Max. soubory: 2.

Budete potřebovat finanční pomoc?

Ano

Gynekologická péče

Vezměte prosím na vědomí, že FCHC bude v úterý 4. července uzavřeno. V tento den nebudeme poskytovat služby Telehealth ani osobní schůzky.

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Jaký typ schůzky si domlouváte?*

Pokud je „jiná“ gynekologická návštěva, popište.

O jaký typ antikoncepce máte zájem?*

Antikoncepce – jiná (upřesněte)

Vyberte si preferovaný den pro schůzku s gynekologickou péčí*

Vyberte si preferovaný den pro schůzku Nexplanon*

Vyberte si preferovaný den pro schůzku Depo Provera*

Poznámky pro pacienta a zdravotní stav

Gynekologická péče (Beta)

(B) Vyberte si preferovaný den pro schůzku v gynekologické péči*

(B) Jaký typ schůzky si domlouváte?*

(B) Pokud jde o "jinou" gynekologickou návštěvu, popište.

(B) O jaký typ antikoncepce máte zájem?*

(B) Antikoncepce – jiná (upřesněte)

Možnosti poradenství (beta)

(B) O jaký typ poradenství máte zájem?

(B) Vyberte den pro schůzku s možností poradenství:*

Péče o potraty

Vezměte prosím na vědomí, že FCHC bude v úterý 4. července uzavřeno. V tento den nebudeme poskytovat služby Telehealth ani osobní schůzky.

Typ potratové péče*

Přibližně kolik týdnů uplynulo od vaší poslední menstruace?*

Můžete to vypočítat pomocí našeho Těhotenská kalkulačka. (Otevře se v novém okně)

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Přibližně kolik týdnů uplynulo od vaší poslední menstruace?*

Můžete to vypočítat pomocí našeho Těhotenská kalkulačka. (Otevře se v novém okně)

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou trvat 2.5 až 3 hodiny.

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou trvat 3-4 hodiny.

Vyberte si preferovaný den pro osobní schůzku*

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Telehealth

[text-blocks id="3351"]

Pro více informací navštivte naši stránku Telehealth zde.

Vyberte si preferovaný den pro schůzku s TeleHealth*

Preferované datum jmenování Telehealth?

Péče o potrat (Beta)

(B) Typ interrupční péče*

(B) Kolik týdnů přibližně uplynulo od vaší poslední menstruace?*

Můžete to vypočítat pomocí našeho Těhotenská kalkulačka. (Otevře se v novém okně)

(B) (9) Vyberte preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou ve všední dny trvat 1.5 - 2 hodiny; až 3 hodiny v sobotu.

(B) (11) Vyberte preferovaný den pro osobní schůzku*

Schůzky budou ve všední dny trvat 1.5 - 2 hodiny; až 3 hodiny v sobotu.

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Poznámky pro pacienty

Poznámky pro pacienta a zdravotní stav

Toto pole je při prohlížení formuláře skryté

Konec sekce

Jak jste se o nás dozvěděli?*

Jiné (prosím upřesněte)

Oznámení SMS / SMS

FCHC (prostřednictvím své zabezpečené textové služby dodavatele) vás může kontaktovat prostřednictvím textové zprávy SMS. Textové zprávy mohou zahrnovat připomenutí schůzky a další zprávy týkající se péče. Vaše telefonní číslo nebude nikdy předáno externím stranám. Pro odhlášení z textových zpráv SMS mohu kdykoli odpovědět STOP nebo zaslat písemné oznámení FCHC.

Potvrďte oznámení SMS / SMS*

Beru na vědomí a chápu, že se mohu ODSTAVIT od zasílání textových zpráv SMS tím, že kdykoli odpovím STOP nebo poskytnu písemné oznámení FCHC.

Zásady zrušení schůzky

[reflex id='4519']

Zásady zrušení schůzky*

Přečetl jsem si a rozumím zásadám zrušení schůzky FCHC.

900 South Washington Street, Suite 300, Falls Church, VA 22046

(703) 532-2500

Vyžádejte si schůzku

Request An Appointment at Falls Church Healthcare Center

Gynekologická péče

Gynekologická péče (Beta)

Možnosti poradenství (beta)

Péče o potraty

Telehealth

Péče o potrat (Beta)

Poznámky pro pacienty

Konec sekce

Oznámení SMS / SMS

Zásady zrušení schůzky

Poslední příspěvky

Nedávné Komentáře