Formuláře pro pacienty ke stažení
Následující formuláře si můžete stáhnout jako soubory PDF.
Formuláře pro souhlas se správou:
- Souhlas s praktikami ochrany osobních údajů HIPAA (Angličtina / Español)
Informace o pojištění:
- Uvolnění a povolení pojištění (angličtina / španělsky)
- Seznam přijatých dopravců (Angličtina / Español)
Formuláře souhlasu s lékařskou službou:
- Povolení a souhlas s lékařským ošetřením (angličtina / španělsky)
- Souhlas s anestezií a sedací (Angličtina / Español) (Pouze procedurální potrat)
Formuláře lékařské anamnézy:
- Tabulka anamnézy (angličtina / španělsky)
Informace o pacientovi:
- Alternativy, výhody a rizika potratové péče (angličtina / španělsky)
- Aftercare - Léčba (pilulka) Potrat (Angličtina / Español)
- Následná péče - procedurální potrat (Angličtina / Español)