Sledování a průzkum pacientů Sledování pacientů a dotazník pro pacienty s FCHC Jméno* Jméno Příjmení Toto pole je při prohlížení formuláře skrytéDnešní datum MM lomítko DD lomítko RRRR Datum narození* Měsíc Den Rok výroby Telefon*Můžeme zanechat zprávu?* Ano Ne Email Preferovaný způsob kontaktu:* Telefon Email Následné hodnoceníDatum postupu:* MM lomítko DD lomítko RRRR Řekněte nám o svém zotavení:Jak se teď cítíš?*Máte nějaké obavy?*Řekněte nám o svém krvácení:Počet dnů krvácení*Barva krvácení* červená Růžový Hnědý Směs všeho Stále krvácíš?* Ano Jen špinění Ne Měl jsi sraženiny?* Ano Ne Jak často jste měli sraženiny?*Velikost sraženin*Další otázky:Měli jste nějaký jiný vaginální výtok?* Ano Ne Byl tam zápach?* Ano Ne Popište prosím v případě potřeby dále:Máte stále nevolnost?* Ano Ne Máte stále něhu prsou?* Ano Ne Můžeme vám pomoci s antikoncepcí nebo gynekologickou péčí?* Ano Ne FCHC doporučuje každoroční preventivní prohlídku. Pokud je požadován recept na antikoncepci, uveďte prosím informace o lékárně.Chtěl bych recept na antikoncepci Chtěl bych recept na antikoncepci Název lékárnyTelefonní číslo lékárnyMůžeme vám s nějakými dalšími obavami pomoci? Jak?* Ano Ne CAPTCHA
