Sledování a průzkum pacientů Sledování pacientů a dotazník pro pacienty s FCHC Jméno* Jméno a příjmení Datum narození MM lomítko DD lomítko RRRR Preferovaný způsob kontaktu:* Telefon Email Následné hodnoceníDatum zákroku nebo užívání pilulek:* MM lomítko DD lomítko RRRR Řekněte nám o svém zotavení:Jak se teď cítíš?*Máte nějaké obavy?*Řekněte nám o svém krvácení:Počet dnů krvácení*Barva krvácení červená Růžový Hnědý Směs všeho Stále krvácíš?* Ano Jen špinění Ne Měl jsi sraženiny?* Ano Ne Jak často jste měli sraženiny?*Velikost sraženin*(Desaťcenty, čtvrtdoláry, citrony, grapefruity)Měli jste nějaký jiný vaginální výtok?* Ano Ne Byl tam zápach?* Ano Ne Popište prosím v případě potřeby dále:Další otázky:Máte stále nevolnost?* Ano Ne Popište prosím v případě potřeby dále:Měla jste po potratu pohlavní styk?* Ano Ne Vezměte prosím na vědomí, že vaše plodnost se po potratu okamžitě vrátí a pokud máte nechráněný pohlavní styk, můžete znovu rychle otěhotnět.Můžeme vám pomoci s jakýmikoli obavami, antikoncepcí nebo gynekologickou péčí?* Ano Ne Pokud požadujete antikoncepci na předpis, uveďte prosím její druh (pilulky, náplast, kroužek) a informace o lékárně. Nebo nám prosím napište, pokud si chcete domluvit zavedení nitroděložního tělíska nebo implantátu Nexplanon.Typ antikoncepce, adresa a telefonní číslo lékárnyCAPTCHA
