Sledování a průzkum pacienta – centrum zdravotní péče Falls Church

Přejít na obsah

POTRATY
CENY
CENTRUM PACIENTŮ
O
španělsky

POTRATY
CENY
CENTRUM PACIENTŮ
O
španělsky

Sledování pacienta

Online sledování

Jméno*
Jméno Příjmení
Toto pole je při prohlížení formuláře skryté
Dnešní datum
MM lomítko DD lomítko RRRR
Datum narození*
Měsíc
Den
Rok výroby
Telefon*
Můžeme zanechat zprávu?*
- Ano
- Ne
Email
Preferovaný způsob kontaktu:*
- Telefon
- Email
Následné hodnocení
Datum postupu:*
MM lomítko DD lomítko RRRR
Řekněte nám o svém zotavení:
Jaké jsou výsledky vašeho těhotenského testu doma?*
- Není těhotná
- Těhotné
Jak se teď cítíš?*
Máte nějaké obavy?*
Řekněte nám o svém krvácení:
Počet dnů krvácení*
Barva krvácení*
- červená
- Růžový
- Hnědý
- Směs všeho
Stále krvácíš?*
- Ano
- Jen špinění
- Ne
Měl jsi sraženiny?*
- Ano
- Ne
Jak často jste měli sraženiny?*
Velikost sraženin*
Další otázky:
Měli jste nějaký jiný vaginální výtok?*
- Ano
- Ne
Byl tam zápach?*
- Ano
- Ne
Popište prosím v případě potřeby dále:
Máte stále nevolnost?*
- Ano
- Ne
Máte stále něhu prsou?*
- Ano
- Ne
Začali jste s hormonální antikoncepcí?*
- Ano
- Ne
Kdy jste začali s hormonální antikoncepcí?*
MM lomítko DD lomítko RRRR
Chtěl bych recept na antikoncepci
- Chtěl bych recept na antikoncepci
Název lékárny
Telefonní číslo lékárny
Kdy byl váš poslední test Well Woman Exam / Pap Smear?
Můžeme vám pomoci s jakýmikoli službami nebo obavami GYN?*
- Ano
- Ne
Jak vám můžeme pomoci?*
Měli jste od zákroku pohlavní styk?*
- Ano
- Ne
Byla použita ochrana?*
- Ano
- Ne
Chcete, abychom vám zavolali, abychom vám zodpověděli jakékoli další dotazy, které byste mohli mít?*
- Ano
- Ne
CAPTCHA

Sledování pacienta

Následné hodnocení

Řekněte nám o svém zotavení:

Řekněte nám o svém krvácení:

Další otázky: