Ukázkový vícestránkový formulář

Vyberte typ schůzky:*
- možnost 1
- možnost 2
Celé jméno pacienta*
Jméno Příjmení
Datum narození
MM lomítko DD lomítko RRRR
věk
Zadejte číslo od 0 na 100.
Drobné potvrzení pacienta
- Zaškrtnutím tohoto políčka potvrzuji, že jsem si přečetl (a) výše uvedené informace a přečte si informace pro pacienty mladší 18 let. *
Číslo mobilního telefonu
Můžeme zanechat zprávu?
- Ano
- Ne
Domácí telefonní číslo
platná emailová adresa
Preferovaný způsob kontaktu:
- email
- Telefon
Domovní adresa
Ulice Řádek adresy 2 Město Stát PSČ
Okupace
kontaktní jméno v případě nouze
Vztah
Nouzový kontaktní telefon
Oznámení SMS / SMS

FCHC (prostřednictvím své zabezpečené textové služby dodavatele) vás může kontaktovat prostřednictvím textové zprávy SMS. Textové zprávy mohou zahrnovat připomenutí schůzky a další zprávy týkající se péče. Vaše telefonní číslo nebude nikdy předáno externím stranám. Pro odhlášení z textových zpráv SMS mohu kdykoli odpovědět STOP nebo zaslat písemné oznámení FCHC.
Potvrzení TEXT / SMS / Out Out*
- Beru na vědomí a chápu, že se mohu ODSTAVIT od zasílání textových zpráv SMS tím, že kdykoli odpovím STOP nebo poskytnu písemné oznámení FCHC. *
Do pole zadejte své iniciály, abyste potvrdili výše uvedené skutečnosti týkající se odhlášení ze zasílání textových zpráv / zpráv SMS.

Uložit a pokračovat později

Stránka MedAb
Medikace Potrat - přijata*
- zaškrtávací políčko 1

Uložit a pokračovat později

Stránka ProcAb
Procedurální potrat - přijato*
- Zaškrtávací políčko 2

Uložit a pokračovat později

O jaký druh potratu máte zájem?
- možnost 1
- možnost 2
- možnost 3
- možnost 4
POZNÁMKA: Vaše odpověď výše vás nezavazuje k žádnému konkrétnímu typu potratu. Budete o tom dále diskutovat se členy našeho týmu, kteří s vámi budou osobně spolupracovat na posouzení, které možnosti máte k dispozici.

Uložit a pokračovat později

Zveřejnění alternativ, výhod a rizik
Přečtěte si následující text a zaškrtnutím políčka níže označte, že jste tyto informace obdrželi.

Zde můžete také získat PDF tohoto dokumentu. (angličtina / španělsky)
„alternativy-výhody-a-rizika-potratové péče“
Beru na vědomí obdržení Zveřejnění alternativ, výhod, rizik a vedlejších účinků.*
- Zaškrtávací políčko 4

Uložit a pokračovat později

POVOLENÍ A SOUHLAS PRO ZDRAVOTNÍ OŠETŘENÍ
Chcete-li zkontrolovat kopii formuláře souhlasu ve formátu PDF, najdete jej zde (angličtina/španělsky).

Do polí za každým prohlášením zadejte své iniciály, abyste vyjádřili souhlas nebo potvrdili porozumění.
Část I. Obecné informace
Jako pacient mám právo dostávat informace o svém zdravotním stavu a plánu zdravotní péče poskytované Falls Church Healthcare Center (FCHC).
Souhlasím s rozhovorem s pedagogem pacienta nebo klinikem, aby zkontroloval můj zdravotní stav a postupy a ošetření plánů Falls Church Healthcare Center (FCHC) pro moji péči, jakož i alternativy, výhody, rizika a vedlejší účinky, které mohou být spojeny s mým plánovaná péče.
U těhotenství lze uvažovat o třech možnostech: potrat, adopce a rodičovství. Existují dva způsoby potratu: Medikace Potrat (užívání léků) a Procedurální potrat (použití aspirace). Tyto možnosti projednám s pracovníky FCHC.
Můžu si to rozmyslet kdykoli před podáním prvního léku před zvoleným postupem.
Lékařský personál FCHC může zveřejnit celou nebo jakoukoli část mého lékařského záznamu 1) na pomoc při mé další péči nebo léčbě, 2) podle požadavků Ministerstva zdravotnictví Virginie, v souladu s HIPPA a 3) podle požadavků mé pojišťovny, KDYŽ ' Autorizoval jsem FCHC k fakturaci služeb. Toto povolení mohu odvolat zasláním písemného oznámení FCHC.
FCHC (prostřednictvím své zabezpečené textové služby dodavatele) mě může kontaktovat prostřednictvím SMS zprávy. Textové zprávy mohou zahrnovat připomenutí schůzky a další zprávy týkající se péče. Vaše telefonní číslo nebude nikdy předáno externím stranám. Pro odhlášení z textových zpráv SMS mohu kdykoli odpovědět STOP nebo zaslat písemné oznámení FCHC.
Část II. Informace o lékařské péči
Zkontroloval jsem Alternativy, výhody, rizika a vedlejší účinky, které mohou souviset s mojí plánovanou péčí, souhlasem s anestézií, pokyny k propuštění a následným opatřením a videozáznamy dostupnými na portálu pacientů FCHC. Tyto informace můžu znovu zkontrolovat pomocí FCHC Patient Educator prostřednictvím telehealth nebo osobně. Mohu požadovat a dostávat kopie těchto informací o mé lékařské péči.
Všechny lékařské postupy mají známá i neznámá rizika. Ať už moje těhotenství končí potratem, potratem nebo porodem - rizika (komplikace) jsou možná, i když vzácná, včetně rizika úmrtí, i když extrémně vzácná. Komplikace těhotenství, včetně úmrtí, jsou větší z porodu než z umělého potratu.
Sdělím všechny léky a léky, které používám, pedagogovi nebo klinickému lékaři. Užívání metadonu, metamfetaminu, heroinu, kokainu a dalších drog může zvýšit vedlejší účinky léků a anestezie.
Část III. Prohlášení a souhlas
Po zvážení alternativ, výhod, rizik a vedlejších účinků požaduji potratové služby.
POKUD mám nárok, požaduji:
- Aspirační procedurální potrat (Probuďte se) lokálním anestetikem podávaným licencovaným lékařem
- Aspirační procedurální potrat (spí) s intravenózní (IV) sedací podávaný licencovaným anesteziologickým lékařem
- Léčba Potrat s mifepristonem / misoprostolem vydávaným licencovaným lékařem
Během postupu mohou být objeveny další nebo odlišné podmínky vyžadující další nebo odlišné postupy nebo testy, než byly plánovány. Chápu, že kdykoli to bude možné, budou se mnou tyto nálezy projednány. Souhlasím s poskytováním těchto služeb pro zajištění mého zdraví.
Lze podávat léky k bezpečnému přerušení těhotenství. Léky budou identifikovány a vysvětleny před podáním.
Ultrazvuk: Může být proveden ultrazvuk, aby se zajistilo, že těhotenství je v děloze (ne mimoděložní) a potvrdí gestační věk. Tento ultrazvuk neurčuje, zda je těhotenství zdravé ani pohlaví. Můžu být poučeni, zda je těhotenství jedno nebo vícečetné.
Chci vědět, jestli je mé těhotenství vícenásobné.
- Ne
- Ano
Kontrola bolesti: Pro úlevu od bolesti během aspiračního potratu je k dispozici lokální anestetikum (lidokain) nebo IV sedace (propofol). Rizika IV sedace jsou vzácná a budou posouzena lékařem anestezie FCHC. Nebudu řídit auto, obsluhovat stroje ani dělat důležitá rozhodnutí až do rána po IV sedaci.
Sdělím všechny léky a léky, které používám, pedagogovi nebo klinickému lékaři. Užívání metadonu, metamfetaminu, heroinu, kokainu a dalších drog může zvýšit vedlejší účinky léků a anestezie.
Laboratoř: Souhlasím s nezbytnými testy, které mohou zahrnovat typizaci Rh.
Souhlasím s podáním Rh imunoglobulinu (Rhogam), pokud mám krevní skupinu Rh negativní, nebo mohu podepsat formulář pro odmítnutí. Chápu, že Rhogam je zpoplatněn.
V souladu s obvyklou a obvyklou lékařskou praxí FCHC zlikviduje a / nebo může otestovat jakoukoli tkáň odstraněnou během procedury.
Lékařský ředitel FCHC Daniel Noonan MD a / nebo jiní kliničtí pracovníci a lékaři FCHC mohou poskytnout moji požadovanou lékařskou péči, ošetření a postupy. FCHC je výukové zařízení, takže chápu, že obyvatelé medicíny, studenti medicíny, kliničtí externisté a / nebo doulasové budou moji péči pozorovat a / nebo se na ní podílet pod vedením a dohledem klinického lékaře FCHC.
Svůj souhlas mohu odvolat kdykoli před přijetím prvního léku před zvoleným postupem.
Zavolám FCHC na 703-532-2500 (denní číslo) pro nezodpovězené otázky, obavy nebo pokud mám zdravotní problém, nebo na telefonní číslo po pracovní době (410-631-1600) pro naléhavé lékařské problémy.
Pokud vyhledám nouzovou léčbu nebo pokračuji v péči jinde, chápu, že náklady nebo poplatky mohou být mojí odpovědností (pokud nejsou kryty pojištěním).
Žádný lékař s licencí nemá ani nemůže dát žádný příslib ani záruku ohledně konečných výsledků lékařské péče nebo potratů.
Mám dostatek informací, abych mohl dát informovaný souhlas s lékařským ošetřením a péčí. Všechny mé otázky byly zodpovězeny k mé spokojenosti.
Moje iniciály na každém prázdném místě naznačují, že jsem si přečetl (nebo si mě přečetl), rozumím a souhlasím s každým parafovaným výrokem.
Můj podpis znamená, že souhlasím a zmocňuji FCHC k poskytování péče, postupů a ošetření požadovaných nebo uvedených výše.

Uložit a pokračovat později

Vybrali jste preference pro procedurální potrat. Přečtěte si prosím následující formulář souhlasu s anestezií a zaškrtněte políčko potvrzující přijetí tohoto formuláře. Tento formulář si můžete také stáhnout místně zde.
Uvedli jste, že si nejste jisti, jaký typ potratové péče v současné době máte. To je v pořádku! Přečtěte si prosím následující formulář souhlasu s anestezií - v případě, že zvolíte procedurální potrat - a zaškrtněte políčko potvrzující přijetí tohoto formuláře. Tento formulář si můžete také stáhnout místně zde.
FORMULÁŘ SOUHLASU S ANESTÉZÍ A SEDACÍ
Zaškrtnutím tohoto políčka potvrzuji přijetí a kontrolu formuláře souhlasu s anestezií, který bude podepsán během mé osobní schůzky.*
- Zaškrtávací políčko 5

Uložit a pokračovat později

Následná péče
MVIP
LVIP
Nerozhodný
Zaškrtnutím tohoto políčka potvrzuji přijetí a kontrolu pokynů k následné péči o potrat. Budu mít příležitost to zkontrolovat s pedagogem pacientů.*
- Zaškrtávací políčko 6

Uložit a pokračovat později

Formulář povolení pojištění
Bude pro některé nebo všechny platby za vaši potratovou péči použito pojištění?
- Ano
- Ne
Souhlas - pojištění*
Zaškrtnutím tohoto políčka potvrzuji, že jsem si přečetl tuto Smlouvu o účasti a autorizaci, porozuměl jí a souhlasím s ní*

Uložit a pokračovat později

PRAKTIKY SOUKROMÍ HIPAA:
SOUHRN PRÁV A ZODPOVĚDNOSTI PACIENTA
➢ Vaše lékařské informace jsou chráněny. Bude zachována důvěrnost a bude použita nebo zveřejněna pouze k ošetření, které zajistí vaši péči a wellness.
➢ Můžeme vám nechat zprávy týkající se vaší lékařské péče nebo příští schůzky s námi prostřednictvím hlasové pošty nebo textových zpráv, pokud není uvedeno jinak.
➢ V případě potřeby poskytneme pojišťovacím společnostem a / nebo finančním společnostem vhodné a nezbytné informace.
➢ Máte právo na přístup a získání kopií svých záznamů o zdravotních informacích, včetně změn povolení, kterým mohou být lékařské informace poskytovány.
➢ Pokud se domníváte, že byla porušena vaše práva na soukromí, můžete podat stížnost. Podání stížnosti neporuší vaše práva na péči o pacienta ani práva na soukromí. Za podání stížnosti nebudou proti vám podniknuty žádné kroky.
➢ Toto je souhrn vašich postupů v oblasti ochrany osobních údajů. Celý text je dnes k dispozici v tištěné podobě nebo online na adrese: Fallschurchhealthcare.com/privacy-policy.
HIPAA
- Zaškrtnutím tohoto políčka potvrzuji, že jsem si přečetl toto shrnutí mých práv na ochranu soukromí. Rozumím svým právům a odpovědnostem i postupům v oblasti ochrany soukromí ve Falls Church Healthcare Center. Rozumím, že úplné znění práv pacientů FCHC je k dispozici na: Fallschurchhealthcare.com/privacy-policy nebo na vyžádání na recepci. *
Jazyk
Ve kterém jazyce dáváte přednost tisku formulářů?
- angličtina
- španělský
Podpis a datum
Potvrďte prosím, že potvrzujete všechny výše uvedené informace zadáním svého podpisu (který můžete nakreslit prstem nebo myší) a dnešního data.
Vy vůle mít příležitost zkontrolovat tyto formuláře a váš podpis při osobní schůzce.
Podpis
Dnešní datum
MM lomítko DD lomítko RRRR
Skrytý
Konec sekce
Skrytý
Dnešní datum
MM lomítko DD lomítko RRRR
CAPTCHA
Než odešlete formulář s potvrzením, může to trvat až 1 minutu. Je tu spousta informací ke zpracování! Buďte trpěliví a neklikejte na Odeslat více než jednou. Dík!

Uložit a pokračovat později

Ukázkový vícestránkový formulář

TEST - Pation formuláře

Oznámení SMS / SMS

Zdravotní historie

Antikoncepční historie

Počáteční

Demografické informace o pacientovi

Zveřejnění alternativ, výhod a rizik

POVOLENÍ A SOUHLAS PRO ZDRAVOTNÍ OŠETŘENÍ

Do polí za každým prohlášením zadejte své iniciály, abyste vyjádřili souhlas nebo potvrdili porozumění.

Část I. Obecné informace

Část II. Informace o lékařské péči

Část III. Prohlášení a souhlas

FORMULÁŘ SOUHLASU S ANESTÉZÍ A SEDACÍ

Následná péče

Formulář povolení pojištění

PRAKTIKY SOUKROMÍ HIPAA:

SOUHRN PRÁV A ZODPOVĚDNOSTI PACIENTA

Jazyk

Podpis a datum

Konec sekce