Formuláře pacientů

[Angličtina] | [Formularios en Español]

Formuláře příjmu:

*NOVINKA* Formuláře příjmu pacientů nyní mohou být vyplněno online! 

Kliknutím sem zahájíte proces.

Pokud chcete, můžete formuláře PDF vyplnit pomocí prohlížeče a vytisknout si je sami.
* Pokud tisknete, tiskněte prosím jednostranně.

Formuláře příjmu pro potratovou péči [pdf]  ** Přečtěte si informace o svých lékařských službách níže. **

Formuláře příjmu gynekologické péče [pdf]

Informace o vašich lékařských službách

Prosím ZKONTROLUJTE VYŽADOVANÉ předběžné informace o Virginii před příchodem na schůzku. Budete povinni předem potvrdit a potvrdit, že jste si přečetli informace podle zákonodárného sboru ve Virginii. Při podpisu budete podepisovat papírování, ale jeho předběžná kontrola pomůže posunout proces dál a minimalizovat dobu čekání na váš postup.

      • Lékařský potrat – celý balíček [pdf]:  zahrnuje:
        • Informace o lékařském potratu
        • Souhlas s lékařským potratem
        • Zveřejnění alternativ, výhod a rizik lékařských potratů
        • Souhlas se správou misoprostolu
        • Souhlas se správou mifepristonu
        • Následná péče doma (po lékařském potratu)
      • Procedurální potrat - plný balíček [pdf]:  zahrnuje:
        • Informace o procedurálním potratu
        • Souhlas s procedurálním potratem
        • Zveřejnění alternativ, výhod a rizik procedurálních potratů
        • Souhlas s anestezií a sedací
        • Potvrzení předběžných informací ve Virginii
        • Následná domácí péče (postprocedurální potrat)

Informace pro nezletilé (do 18 let)

Vy jste POD 18 a hledají potrat ve státě Virginie?

 

K prohlížení těchto souborů PDF budete potřebovat nainstalovanou aplikaci ADOBE Acrobat Reader®. Stažení ZDARMA - klikněte ZDE.

Formuláře ve Španělsku

 

Formularios de Ingreso del Paciente

*NUEVO* ¡Pacientes ahora pueden completar los formularios en línea! Cuando haya completado de llenar los formularios, haga clic derecho para guardar el formulario completo. *Por favor imprime a una cara.

Formuláře para el abortoFormuláře para la ginecología

Informace Sobre Sus Servicios Medicos

Prosím revizi žádosti o informace ve Virginii antes de venir a su cita de aborto. Le será necesario reconocer y certificater que a leído esta información previo a su cita como requiere la legislatura de Virginia. Firemní los formularios en su cita, pero revisarlos con anticipación lo ayudará a programar su cita con anticipación y minimizará el tiempo de espera para su procedimiento médico.

      • Aborto Usando Medicamentos [pdf] obsah:
        • Informace Sobre Sus Servicios Médicos
        • Autorizace Para Sus Servicios Médicos
        • Alternativy, výhody y Riesgos Para Aborto Con Medicamentos
        • Informace o přípravku Misoprostol
        • Souhlas se správou mifepristonu
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Con Medicamentos)
      • Potrat Procedimiento [pdf] obsah:
        • Informace Sobre Sus Servicios Procedimientos
        • Autorizace Para Sus Servicios Procedimientos y Anestesia
        • Alternativy, benefity a Riesgos Para Aborto con Procedimiento
        • Formulario de Consentimiento para la Anestesia, Sedación y Analgesia
        • Informace Previa De Virginia Recibida
        • Su Cuido en Casa (Después del Aborto Procedimiento)

 

Informace Para Menores de 18 Años

¿Esté en 18 y que solicitan un aborto en el estado de Virginia?